湖南省交通運輸廳，部海事局：

     2009年5月14日2040時左右，湖南省常德市海達船務有限公司所屬船舶“海達8號”輪在距遼寧省葫蘆島市綏中縣團山港約2.4海裏處發生船舶沉沒事故（經掃側，沉船位置40°10.542′N/120°29.573′E），船上12人全部落水，其中9人死亡、3人失蹤。
事故發生後，交通運輸部于5月15日成立了事故調查組，對事故進行全面調查取證，並對事故原因進行認真分析論證，最終形成事故調查報告（見附件）。
    請有關單位根據相關法律法規和事故調查報告的結論，對相關責任單位進行處理，並將報告中提出的安全管理建議送達有關部門。
    附件：“海達8號”輪沉沒事故調查報告

                                              二〇一〇年一月十四日

附件：

“海達8號”輪沉沒事故調查報告

    2009年5月14日2040時左右，湖南省常德市海達船務有限公司所屬船舶“海達8號”輪在距遼寧省葫蘆島市綏中縣團山港約2.4海裏處發生船舶沉沒事故（經掃側，沉船位置40°10.542′N/120°29.573′E），船上12人全部落水，其中9人死亡、3人失蹤。
一、船舶情況
    船  名： 海達8號 船籍港： 武漢
    船舶種類： 散貨船（運砂船） 船  長： 98.00米
    總        寬： 16.80米                   型  深： 7.00米
    滿載吃水：   5.60米                   總  噸： 3171
    凈        噸： 1776                      載重噸： 6000噸
    主機功率： 1856千瓦（928×2）
    建造完工日期：2008年11月10日
    造船廠家：湖南省桃源縣德威造船有限責任公司
    造船地點：湖南省常德市
    船舶檢驗機構：湖南省船舶檢驗局
    檢驗發證日期：2008年12月8日
    船舶所有人：湖南省常德市海達船務有限公司
    法定代表人：劉光明
    船舶所有人地址：湖南省常德市武陵區城南金泰利商業廣場1棟13樓7號
    船舶經營人：湖南省常德市海達船務有限公司
    二、公司及船舶經營概況
    經查,“海達8號”輪的船舶所有人與船舶經營每人平均為湖南省常德市海達船務有限公司，該公司僅擁有“海達8號”輪一艘船舶，公司法定代表人劉光明。據該公司船東代表侯軍稱，此船由多名股東合資建造，並成立公司從事航運，股東分別為劉光明、孫海龍、陳勇、諶衛東等人。
    經與長江海事局和武漢海事局聯繫核實，“海達8號”輪于2008年12月15日在武漢海事局辦理了船舶所有權、國籍證書。但該公司未向長江海事局申請安全管理體系審核並取得“符合證明”，也沒有與其他航運公司簽訂船舶代管協議，長江海事局未收到有關該輪的船舶管理協議報告。
    據船東代表侯軍稱,“海達8號”輪自2008年11月10日下水後至2009年春節前曾在湖南洞庭湖一帶水域裝運砂石。2009年春節過後，該輪先後在山東蓬萊、山東萊州和葫蘆島綏中海域裝運貨砂,卸貨港多為天津港臨港碼頭和東疆碼頭，有時也在海上直接卸砂石。
經調查，該輪投入運營期間，無營運證，亦未發現向當地海事部門申請辦理簽證及相關手續。
    三、船舶檢驗情況和船舶基本結構
    2008年11月10日，“海達8號”輪建造完工，2008年11月14日，湖南省船舶檢驗局完成對該輪的船舶檢驗，簽發了“海上船舶檢驗證書薄”（證書簿編號：200841000223），證書上明確該輪航區為“沿海及長江AB級”。
    據湖南省船舶檢驗局提供的《98米鋼機自卸貨船船體説明書》、《海上船舶檢驗證書簿》及船舶證書，“海達8號”輪是由湖南省桃源縣德威造船有限責任公司建造的雙機、雙漿、雙舵、單甲板、艉機型、樅橫混合骨架式鋼質自卸運砂船。船舶有四個貨艙（艙容分別為：第一、二、三艙為1162.84立方米，第四艙為1046.56立方米.）所有貨艙均無艙蓋。每個艙室為W型斜板結構，便利貨砂卸載。該輪配有霍爾錨（錨重2000公斤）三隻，艏錨二個，另一個為備用錨。該輪在艏尖艙設置自帶動力的皮帶(貨物)運輸機(附件1.)。配置二台XCW8200ZC 型柴油機主機（每台功率928KW，轉速1000轉/分），主機操縱採用駕機合一，也可傳令操縱；二部16.0噸/米電動液壓舵機；駕駛室應配有兩部雷達、兩台標準磁羅經、AIS和GPS各一台、一部回聲測深儀、一部DSC中/高頻無線電裝置、三台DSC甚高頻無線電話、搜救雷達應答器及應急無線電示位標等。
    四、事故船舶配員情況
    事故發生時船上共有船員12人,經將獲取的船員資訊在“海事資訊系統船員子系統”網上進行核實查詢，並與湖南省地方海事局聯繫核實,除該輪船長（劉志輝）持有編號為B0157232的內河二等船長證書外，其他在船人員均無適任資質，為無證船員。
依據“海達8號”輪船舶檢驗證書記載該輪航區為沿海及長江AB級，須按有關部門規定配備持沿海適任證書的合格船員。
按照武漢海事局2008年12月11日簽發的該輪最低安全配員證書要求，該輪須配備船長、大副、二副、輪機長、大管輪各一名，值班水手、值班機工各二名，一名專職或兩名兼職GMDSS通用操作員等10名船員。
    五、氣象、海況、潮流及水深情況
    據葫蘆島氣象臺沿海天氣實況岸臺觀測資料，2009年5月14日2100時綏中沿海西南風13.4米/秒（約6到7級）。
據位於事發現場附近的“濱海242”輪的當日航海日誌記載和該輪值班船員敘述,事故水域當時西南風約6到7級，陣風約8級，浪高2到3米。通過查潮汐表並了解綏中當地海洋部門和漁民得知,事故水域的當時潮高約為1.72米，經查海圖資料（海圖號：11570）顯示該水域為泥砂底質，最深點約為8.2米，最淺點約為3.8米。
    六、事故經過
    據船東代表( 侯軍 )稱，“海達8號”輪于2009年5月13日約0600時自天津港駛往綏中海上採砂作業區，5月14日約0100時駛抵綏中二河口海域並拋錨，待海上裝砂後，準備再返天津港卸貨(附件2)。
    經對採砂船“綏採1”輪船員查詢得知， 14日1200時“海達8號”輪左舷並靠採砂作業船“綏採1”輪的右舷，並用四根纜繩連接，船艏部3根，艉部1根。（“綏採1”輪船長52米，“海達8號”輪船長98米。）靠好後，隨即開始裝砂作業（附件3）。
    採砂裝砂作業過程：採砂船用吸管把海砂吸入採砂船，通過濾網過濾分解砂石後，海砂進入儲砂艙，大塊砂石則直接排入海中，海砂在儲砂艙內排除海水後，由鏈鬥倒入傳送帶，最後經傳送帶輸送到運砂船上，入艙。
    當時海面西南風,約4－5級，浪高1米左右。裝載作業先從“海達8號”輪第三艙開始裝砂，再裝載第四、第二和第一艙，再按照如此次序重復裝載一次，連續裝載2次完成裝砂作業。作業過程通過絞動纜繩調整“海達8號”輪受載艙的位置。據“綏採1”操作員稱：第一次裝載基本完成裝砂貨量的一半左右。之後，沒有進行平艙作業，即再進行第二遍裝砂。
裝貨期間，風力逐漸增強，海浪亦不斷增高，但“綏採1”輪仍能正常進行裝砂作業，裝砂時間大約持續7個小時，“綏採1”輪船舶裝砂率約為700噸/每小時。
    “綏採1”輪操作員介紹,運砂船裝砂量的計量方法如下： 裝砂量 = 船長×船寬×滿載與空船吃水差×海水比重。
    “綏採1”輪以“海達8號”輪船長90米、船寬17米、裝貨後與裝貨前船舶吃水的差值約3米、海水比重1.1噸/立方為基礎，計算出該輪本事故航次的實際裝砂量約5000噸。
    裝載過程中，“綏採1”輪的業務員和“海達8號”上船員通過對講機進行溝通聯絡，並適時調整纜繩和採砂船的輸送帶方向位置，以調整裝載艙室和入艙部位。
    1850時，停裝完貨後，“綏採1”船員目視可見，“海達8號”輪海砂貨面高低不平，基本呈略低於該輪艙口圍板水準狀態，船體正浮，未發現橫傾現象。
    隨後，“綏採1”輪業務員開具了裝貨確認單，確認單為四聯，採砂船、運砂船各一份，採砂公司一份。經查，該確認單上僅有採砂船方的簽字，運砂船“海達8號”輪方無簽字。
據對“綏採1”輪船員的調查，“海達8號”輪完貨後，該輪船員沒有對全船的貨砂表面進行平艙，且船舶（水及固定）壓載情況不明。
    1900時，“海達8號”輪解纜，駛離“綏採1”輪。此時海上風力加大，風力約達6-7級。之後，“海達8號”輪與其他船舶無任何通訊聯絡。
    據船東代表(侯軍)描述：2010時，與“海達8號”船長電話聯繫得知，由於風浪較大，“海達8號”輪已在綏中二河口港附近海域拋錨避風。2030時再次與船長聯繫，信號接通，但未通話。2050時，又一次與“海達8號”輪船長電話聯繫，但無法接通。
    2100時左右，“綏採1”輪值班人員守聽到甚高頻電話中有人喊“有船出事了”。“綏採1”輪即備車起錨，開航搜尋，當時海面西南風，風力達8級以上。
    2340時，“綏採1”輪在距綏中縣團山港約2.4海裏處（概位：40°10.542′N、120°29.573′E）發現失事船“海達8號”輪呈翻扣海面狀態，船體向右傾斜約10度，沒有發現落水人員。
    2348時，“綏採1”輪由於風浪原因在沉船附近拋錨待命。
    經調查證實，AIS分站未收到事故航次中“海達8號”輪AIS資訊。在其遇險沉沒過程中，未接收到該輪應急無線電示位標的信號。
據查，“海達8號”輪沉沒時船上存有約50噸0#柴油。
    七、搜救情況
    2009年5月14日2140時，葫蘆島市海上搜救中心值班室接到採砂業主電話報警，“海達8號”輪在距綏中縣團山港約2.4海裏處水域翻沉，後經核實船上共有船員12人。
葫蘆島市海上搜救中心立即啟動海上搜救應急預案，並立即向遼寧省海上搜救中心和葫蘆島市委、市政府報告，遼寧省人民政府、遼寧省海上搜救中心、遼寧海事局、葫蘆島市委、市政府高度重視，要求葫蘆島市搜救中心及各成員單位做好積極配合，全力組織該輪的搜救工作。葫蘆島海事局迅速協調“北海救112”輪等14艘船舶趕赴現場救援。
搜救行動成立了以常務副市長、副市長為總指揮的海上搜救現場指揮部，葫蘆島市委書記親臨現場，遼寧海事局局長在省海上搜救中心值班室指揮，並派遣遼寧海事局副局長趕到現場協調和指導救助工作。海上搜救現場指揮部根據實際情況研究制定了詳細的搜救方案。隨後，葫蘆島市政府領導、葫蘆島海事局、海洋與漁業局、公安局、衛生局、港口與口岸局等搜救成員單位也趕赴事故現場開展搜救工作。
    由於當天夜間海面實際風力達到西南風6-7級，陣風8級，浪高2-3米，氣溫18℃，海水溫度16℃，氣象海況惡劣，船舶無法靠近沉船，救助工作開展困難，搜救船舶在沉船附近海域展開搜尋。
15日、16日，葫蘆島市搜救中心在省搜救中心和地方市委、市政府的支援下，繼續組織“北海救112”輪等24艘搜救船舶和固定翼救助飛機“大篷車3636”展開進行海域和空中大範圍搜尋，未發現異常情況。北海救助局秦皇島救助基地派潛水專業人員抵達二河口漁港，救助船舶相繼趕赴現場。救助人員和海事人員克服惡劣天氣和海況，搭乘“北海救112”輪的救生艇駛抵“海達8號”沉船處，敲擊該輪沉船船體，均無反應。潛水員對船舶水下部位進行了四次探摸，均未發現遇險人員。
17日、18日，海事人員與船東代表借助救助艇登上沉船船底，再次對船體進行敲擊，但仍無生命跡象反應。“北海救112”輪等21艘船舶展開了大範圍搜尋失蹤人員，並組織潛水人員對“海達8號”船水下部位進行探摸，同時，對沉船露出水面的部分船體進行事故現場的技術勘查。
    18日1600時，搜救行動結束，同時通知海洋部門及過往航船密切注意，謹慎航行，發現失蹤人員及時向市海上搜救中心報告。
從5月14日船舶發生事故至7月8日船舶打撈出水期間，陸續發現和打撈9具屍體，經船員家屬核實為該輪船員屍體，其中只有兩具穿著救生衣。沉船打撈出水後經現場勘察發現：“海達8號”輪左錨出鏈約3米，右錨固定。配有4葉固定螺旋槳左右各一具，但右側螺旋槳對稱的二片葉片已缺失，其中一葉片為自然損壞，另一葉片為人為切斷，從螺旋槳葉片切斷處痕跡分析，螺旋槳葉片缺損非本次事故所為。由於船舶駕駛臺完全消失，未發現應急無線電示位標和自動識別系統（AIS）設備。船舶主甲板以下船體未發生變形和破損漏水現象。
    八、事故造成的損害概況
    此次事故造成“海達8號”輪及所載貨砂全部入海沉沒，船上人員共12人，9人死亡，3人失蹤（附件4），該輪所存燃油也隨船浸沒。船舶打撈前，清污公司對油櫃內及貨艙內殘存燃油進行徹底清除，因此未造成污染事故。
    九、事故原因分析
    根據沉船現場勘查結果，發現該輪沉船船體完整，無破損現象，可以排除該輪因船體破損進水導致船舶沉沒的可能。打撈上來的9具屍體中只有兩具穿著救生衣，由此推斷船舶可能是突然沉沒，導致船員沒有時間穿上救生衣。鋻於“海達8號”輪所有船員在事故中遇難或失蹤，無法獲取並證實事故的發生過程等相關的重要事實，如：事故航次該輪的實際積載情況等。根據事故調查蒐集的材料，經綜合分析，造成此次事故的可能原因如下：
    （一）船舶進水角偏小導致貨艙大量進水。“海達8號”輪沒有按照海船建造檢驗法規配置貨艙艙蓋，導致船舶進水角偏小（附件5）。事故發生時，所處海域西南風，風力6－7級，陣風達8級，浪高2-3米，甲板上浪極可能造成貨艙進水，積水到一定程度致船舶産生嚴重橫傾，在進水角偏小的情況下，貨艙瞬間大量進水，導致船舶喪失穩性而傾覆。
    （二）船底與海底接觸改變了船舶重心。沉船現場勘察發現，“海達8號”左側中後部舭龍骨板局部變形。該輪滿載吃水約為5.6米，由於事發海域海底地表溝壑縱橫，加之近幾年的採砂作業中濾除遺棄的大砂石的沉積，海底情況複雜，且有大面積淺點存在，該變形可能是船舶與海底接觸所致。沉船打撈後發現左錨出鏈3米，推斷該輪翻沉時可能正處於拋錨作業中，不排除由於該輪船長及船員對失事水域底質環境不夠了解，大風浪中船舶操縱不當和右側螺旋槳對稱二片葉片缺失造成的操縱困難導致該輪局部擱淺，船體受小面積支撐，使船舶重心上移，加之船舶上浪而産生瞬間嚴重側傾翻沉的可能。
    （三）船舶積載不當和淺水效應造成船舶穩性下降和吃水增加。
該輪為自卸式運砂船，自卸傳送帶裝置處於貨艙下部，而貨艙橫截面為W型，上寬下窄，這種結構如果存在積載不當情況，極易降低船舶穩性。採砂船直接採掘海砂並裝運到運砂船上，其含水量較大，完貨後船舶未平艙，海砂含水未及時排除會形成自由液面，這也會降低船舶穩性。另外，該輪從深水區駛往淺水區域時，由於淺水效應會增加船舶下沉量，在穩性降低和大風浪的作用下，更易造成甲板上浪和貨艙進水，從而使船舶産生嚴重橫傾而傾覆。
    （四）船員不適任，船舶操作不當。“海達8號”輪航區為沿海及長江AB級，按海船配員的有關規定，應配備持有沿海適任證書的合格船員。事故發生時，該輪船上共有船員12人。經查實,除一人持有內河二等船長證書外，其他在船人員均為無證船員。該輪全部船員無一適任，大風浪中船舶操縱不當可能是造成此次事故的重要因素。
    十、事故處理及安全管理建議
    （一）該輪船長和船員在自身不適任和船舶不適航的情況下，逃避主管機關監管，嚴重違反了《中華人民共和國海上交通安全法》和《中華人民共和國船舶簽證管理規則》等法律法規，對本起事故應負有主要責任。鋻於上述人員已在事故中死亡，因此建議不予追究其責任。
    （二）該公司法定代表人作為企業第一責任人，在公司未建立安全管理體系、未按照標準配備足以保證船舶安全的合格船員的情況下，逃避海事監管進行非法經營，造成“海達8號”輪沉沒，12人死亡或失蹤的重大海上交通事故，嚴重違法了《中華人民共和國海上交通安全法》第三章第六條的規定、《中華人民共和國水路運輸管理條例》、《中華人民共和國航運公司安全和防污染管理規定》等法律、法規，應在本起事故中負主要責任，建議移交司法機關處理。
    （三）在船舶無貨艙蓋等不符合海船檢驗規範的情況下，湖南省船舶檢驗局為該輪簽發了海船船舶檢驗證書，違反了《船舶和海上設施法定檢驗規則》的相關要求，建議湖南省交通運輸廳和部海事局根據本起事故調查結果，對該船舶檢驗機構和相關責任人員進行處理，並摸清該類型船舶的情況進行整治。
    （四）該輪逃避海事監管違法進行營運已近半年，在“兩船”（運砂船和施工船）專項整治期間，海事部門一直未能對該輪實施有效監管，暴露出海事監管存在薄弱環節。建議海事部門切實落實整治措施，做好“兩船”專項整治工作。