附件2

2024年沿海省际散装液体危险货物船舶运输市场

运力调控综合评审申请表

XXXXXXX公司

XX年XX月XX日

企业申请材料承诺书

本企业承诺提供的全部申请材料真实、有效，并承担因失实带来的后果和责任。

申请企业名称（加盖公章）

年 月 日

设区的市级水路运输管理部门审核意见

经初审，企业申请材料真实、有效，符合相关要求，拟同意其参加综合评审。（或，经初审，因 ，不符合相关要求，拟不同意其参加综合评审。）

审核单位名称（加盖公章）

年 月 日
联系人
联系电话
省级水路运输管理部门审核意见

经复核，企业申请材料真实、有效，符合相关要求，拟同意其参加综合评审。（或，经复核，因 ，不符合相关要求，拟不同意其参加综合评审。）

审核单位名称（加盖公章）

年 月 日
联系人
联系电话

一、企业基本信息表

企业名称
企业曾用名及更名时间
目前从事的水路运输业务经营范围	（依次列出所取得的国内、国际、港澳台水路运输经营许可证件记载的经营范围）
申请新增船舶

运力类型	沿海省际原油船舶 □

（1）6000载重吨及以下原油船 第一选择□ 第二选择□

（2）1-2万载重吨原油船 第一选择□ 第二选择□

2. 沿海省际成品油船舶 □

3. 沿海省际化学品船舶 □

（1）5000载重吨及以下盐酸专用船

第一选择□ 第二选择□ 第三选择□

（2）14000载重吨及以下并取得船检机构授予的甲醇燃料加注船舶附加标志的化学品船

第一选择□ 第二选择□ 第三选择□

（3）10000载重吨及以下高端不锈钢化学品船

第一选择□ 第二选择□ 第三选择□

4. 沿海省际液化石油气船舶 □

5. 沿海省际液化天然气船舶 □

（1）全年可通航南京长江大桥（压载时船舶水线以上高度小于等于22米）、舱容为1.4万方及以下的液化天然气船舶 第一选择□ 第二选择□

（2）8万立方米及以下其他的液化天然气船舶

第一选择□ 第二选择□
注：以上“1-5”选择其中的一项；有多项选择的需明确第一、第二、第三等选择，且相互之间不得冲突。
申请企业基本情况	法定代表人
统一社会信用代码
注册地址
邮政编码
联 系 人
联系电话
申请运力情况	序号	船舶类型	经营范围	载重吨

（吨）	载气量

（立方米）	船舶特殊

功能等备注
1
2
....
....
总 计
注：1.“序号”顺序代表申请获得新增船舶运力的先后顺序；

2.“船舶类型”包括油船、化学品船、油化两用船、液化气船等；

3.“经营范围”包括原油、成品油、化学品、液化石油气、液化天然气运输；

4.“载重吨”“载气量”需填写具体数值，液化石油气船、液化天然气船以填写的“载气量”为准。

5.“船舶特殊功能等备注”填写船舶具有的特殊功能、特殊材料、特殊设备等，例如“使用LNG动力系统”“加装智能能效管理系统”“兼顾加注功能”等，需与“11.拟申请运力情况”填写船型内容一致。

二、评审主要内容材料

（一）企业有关资质条件符合度情况。

1．安全管理体系建立情况。

企业经营船舶中适用于《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）、《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》（ISM规则）的船舶种类有 。

（1）企业 已 / 尚未 取得《航运公司安全营运与防污染能力符合证明》（以下简称DOC证书），若已取得DOC证书，其覆盖的船舶种类有 。

（2）企业 已 / 尚未 取得交通运输安全生产标准化达标证书，若已取得标准化达标证书，其证书等级为 。

（3）企业将经营的适用NSM规则和ISM规则的船舶委托船舶管理公司代为管理的船舶种类有 ，委托船舶管理公司名称为 。若企业与委托的船舶管理公司存在控股关系或者为同一控股股东，具体关系为 。

相关证明材料详见附件一（1-4、12）。

2.安全管理体系运行情况。

近三年（截至2024年4月30日，下同）内，企业及其所经营船舶 有 / 没有 因安全管理问题被审核发证机构实施附加审核。如有，被审核发证机构实施附加审核的具体日期（年月日，下同）为 。

3.自有运力规模情况。

与新增船舶类型（分原油、成品油、化学品、液化石油气、液化天然气，下同）一致的企业自有沿海省际散装液体危险货物运输船舶运力总规模为 总吨（或立方米），与相应自有船舶运力规模最低限额的比值为 。

相关证明材料详见附件二（5）。

4. 与企业直接订立劳动合同的高级船员情况。

按照《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》要求，企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶应配备的高级船员为 人，目前，在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员 人，占应配备高级船员的比例为 %。

相关证明材料详见附件三（6-8）。

5.海务机务管理人员情况。

散装液体危险货物船舶运输方面，企业现有专职海务机务管理人员共 人，其中在企业连续三年以上从事该项工作的人员有 人，占比 %。

相关证明材料详见附件四（9-11）。

（二）企业安全绿色发展情况。

6.船舶入级情况。

企业经营的中国籍船舶共 艘，其中，取得CCS入级证书的中国籍船舶有 艘，占比 %。

相关证明材料详见附件五（12-14）。

7.船旗国检查（FSC）情况。

近三年内，企业所经营的中国籍船舶在FSC检查中 有 / 没有 被滞留的情况，如有，最近一次被滞留船舶的船名是 ，具体日期为 。

8. 重点跟踪船舶情况。

近三年内，企业经营的中国籍船舶 有 / 没有 被我国海事管理机构列入“重点跟踪船舶”名单。如有，最近一次被列入“重点跟踪船舶”的船名是 ，具体日期为 。

9.船舶事故情况。

近三年内，企业经营的中国籍船舶发生事故的情况为：负对等及以上责任的小事故 起,船名和具体日期为 ；负对等及以上责任的一般事故 起，船名和具体日期为 。

10.船舶违章处罚情况。

近三年内，企业所有经营的中国籍船舶 有 / 没有 因违反通航管理相关规定被海事管理机构实施行政处罚。如有，最近一次被处罚的船舶船名为 ，作出处罚决定具体日期为 。

11.拟申请运力情况。

企业拟申请运力 是 / 否 为新造船，在

方面与推荐发展船型相一致。

12.船舶发动机污染物排放水平情况。

企业所有经营的中国籍船舶共 艘，其中，船舶发动机氮氧化物排放限制达到《国际防止船舶造成污染公约》第Ⅱ或第Ⅲ阶段限值要求的船舶有 艘、占比 %。

相关证明材料详见附件五（12、15-16）。

13.遵守排放控制区要求情况。

企业在遵守我国船舶排放控制区政策方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共 次，船名和作出处罚决定具体日期为 。

14.船舶水污染物排放控制情况。

企业在遵守我国船舶水污染物排放有关规定方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共 次，船名和作出处罚决定具体日期为 。

（三）企业守法诚信及服务情况。

15. 企业安全诚信情况。

在海事管理机构近三次公布的安全诚信公司名单（含新评安全诚信公司名单和给予年度签注安全诚信公司名单）中，企业 有 / 没有连续被评为“安全诚信公司”，如有，连续被评选的年份分别为 ，被评选为“安全诚信公司”后 有 / 没有 被撤销资格。

16.船舶安全诚信情况。

在海事管理机构近三次的安全诚信船舶评选中，企业经营的中国籍船舶中 有 / 没有 船舶被评为安全诚信船舶。如有，具体船名和被评选的年份分别为 ，被评为安全诚信船舶后 有 / 没有 被撤销资格，被撤销资格的船舶船名和具体日期为 。

17.企业信用信息情况。

近五年内，企业 有 / 没有 因信用问题被交通运输主管部门列为重点关注（监管）名单。如有，最近一次被 部门列入重点关注（监管）名单，具体日期为 。

18.通过年度核查和日常动态监管检查情况。

近两年内，企业在国内水路运输年度核查和管理部门实施的日常动态监管检查中， 有 / 没有 受到过行政处罚； 有 / 没有 整改事项，如有整改事项，共有 项，其中，已整改到位的 项，未整改到位的 项。

相关证明材料详见附件六（17）。

（四）企业生产经营业绩情况。

19.最近两年通过光租方式补充运力情况。

近两年内，企业从其他企业光租（租期1年及以上）的与勾选的申请新增船舶运力类型相同的沿海省际散装液体危险货物运输船舶有 艘，具体船舶的船名为 。光租给其他企业的自有同类型沿海省际散装液体危险货物运输船舶有 艘，具体船舶的船名为 。

相关证明材料详见附件七（18-19）。

20.资产负债情况。

税务服务相关系统的财务报表显示企业资产负债率为 %。

相关说明材料详见附件八（20）。

21.企业征信情况。

中国人民银行征信中心关于企业的信用报告显示，企业当前负债信息记录 是 / 否 全部为正常类；若不是全部为正常类，关注类 个，不良（违规）类 个。

相关证明材料详见附件九（21）。

22.运营经验情况。

企业现有散装液体危险货物船舶运输经营资质（含国际、国内、港澳台水路运输）中最长年限的经营资质为 ，最长年限为 ，取得的最早日期为 。

（五）扣分项目情况。

23.发生一般或较大及以上安全事故情况。

近三年内，企业经营的中国籍船舶 有 / 没有 发生过负对等及以上责任的较大及以上事故或2起一般事故，如有，船名和具体日期为 。

24.严重违法失信情况和被海事管理机构重点跟踪情况。

近三年内，企业 有 / 没有 被列入全国水路运输领域联合惩戒对象名单或被我国海事管理机构列为重点跟踪企业名单。

25.安全管理体系被跟踪审核情况。

近三年内，企业安全管理体系 有 / 没有 被审核发证机构实施过跟踪审核。

26.获得批准新增运力投入营运情况。

企业 有 / 没有 获得批准新增运力（以“退一进一”或“退多进一”报废更新方式新增运力的除外），新建沿海省际同类型船舶运力尚未投入营运或国（境）外购置和光租船舶投入营运不满一年的情况，如有，具体船名及IMO编号或船舶识别号为 。

相关证明材料详见附件十（22）。

27. 新增运力经营权、所有权变更情况。

近两年内，企业 有 / 没有 将通过综合评审新增的同类型船舶运力投入营运未满3年即转让所有权或变更经营权的情况，如有，具体船名及IMO编号或船舶识别号为 。

相关证明材料详见附件十一（23）。

三、相关说明材料（附件）

附件一：

1.企业初次取得的散装液体危险货物船舶运输许可证件或批准文件、目前有效的所有水路运输业务经营许可证件（复印件，下同）。

2.企业（或委托的船舶管理公司）DOC证书。

3.企业交通运输安全生产标准化达标证书。

4.企业与船舶管理公司存在控股关系或者为同一控股股东的说明材料。

附件二：

5.与新增船舶类型一致的企业自有沿海省际散装液体危险货物运输船舶运力清单（包括序号、船名、船舶类型、船舶经营人、船舶所有人、船舶IMO号或识别号、船舶营业运输证编号、总吨、载重吨、参考载货量或载气量）。

附件三：

6. 企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶配员情况清单（包括序号、船名、船舶经营人、船舶所有人、船舶最低安全配员证书要求配备的高级船员人数）及船舶最低安全配员证书。

7. 在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员清单（包括序号、姓名、身份证号、适任证书号、在企业服务起始时间、近三年上本公司船舶记录的船名、近三年上非本公司船舶记录的船名）。

8.企业与在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员签订的劳动合同的甲乙方信息页、服务期限页和签字盖章页，企业与船员服务机构存在控股关系或者为同一控股股东的说明及证明材料，以及在企业经营船上持续服务超过三年的工作证明材料。

附件四：

9.企业最近3次国内水路运输年度核查报告中的“经营资质要求配备的相关专职管理人员情况”表。

10. 沿海散装液体危险货物船舶运输方面，在企业连续三年以上从事专职海务机务管理的人员清单（包括序号、姓名、身份证号、适任证书号、适任证书等级与职务、在企业服务起始时间、近3年服务期间是否有上船记录）。

11.企业与在企业连续三年以上从事专职海务机务管理的人员签订的劳动合同的甲乙方信息页、服务期限页和签字盖章页。

附件五：

12.企业经营的所有中国籍船舶清单（包括序号、船名、船舶所有人、船舶经营人、船舶IMO号或识别号、入级证书编号、船检登记号、总吨、载重吨、参考载货量或载气量、航行区域）。

13. 企业经营的取得CCS入级证书的中国籍船舶清单（包括序号、船名、船舶所有人、船舶经营人、入级证书编号、船检登记号）。

14.船舶CCS入级证书首页。

15. 船舶发动机氮氧化物排放限制达到《国际防止船舶造成污染公约》第Ⅱ或第Ⅲ阶段限值要求的船舶清单（包括序号、船名、安放龙骨日期、符合第几阶段限值要求、船舶经营人、船舶所有人）。

16.国际防止空气污染证书的结构和设备记录簿或其他等效材料。

附件六：

17. 近两年企业的国内水路运输年度核查报告。

附件七：

18. 从其他企业光租（租期1年及以上）的同类型沿海省际散装液体危险货物运输船舶清单（包括序号、船名、船舶类型、船舶经营范围、船舶所有人、船舶经营人、光租起止时间）。

19.光船租赁登记证明书或光租合同。

附件八：

20.申请前一个月内打印的税务服务相关系统中的企业资产负债表。

附件九：

21.申请前一个月内打印的中国人民银行征信中心关于企业信用的报告。

附件十：

22. 获得批准新建沿海省际同类型船舶运力尚未投入营运或国（境）外购置和光租船舶投入营运不满一年的情况表（包括序号、获得新增运力批准时间、批文号、船舶类型、船舶经营范围、载重吨/载气量、是否为新造船、是否投入营运、投入营运时间、船名、船舶经营人、船舶所有人）。

附件十一：

23.企业将通过综合评审新增的同类型船舶运力投入营运未满3年即转让所有权或变更经营权的情况表（包括序号、船名、船舶类型、船舶经营范围、载重吨/载气量、获得新增运力批准时间、批文号、投入营运时间、转让所有权或变更经营权时间、船舶所有人、船舶经营人）。